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        <div class="inner_title">
            <h3>普段、どの形でニコチンを摂取していましたか？<span>*</span></h3>
            <p>あなたに合ったプランを作るための参考にします。 当てはまるものをすべて選んでください。</p>
            <span class="error_msg"></span>
        </div>
        <form id="frmBasic" name="frmBasic">
            <div class="wrap">
                <div class="form_field">
                    <input class="checkbox" type="checkbox" name="setNicotineTypes[]" id="cigarettes" value="Cigarettes"
                        @checked(in_array('Cigarettes', $setNicotineTypes))>
                    <label class="checkbox_btn" for="cigarettes"> タバコ</label>
                </div>
                <div class="form_field">
                    <input class="checkbox" type="checkbox" name="setNicotineTypes[]" id="Vaping" value="Vaping"
                        @checked(in_array('Vaping', $setNicotineTypes))>
                    <label class="checkbox_btn" for="Vaping"> VAPE（電子タバコ）</label>
                </div>
                <div class="form_field">
                    <input class="checkbox" type="checkbox" name="setNicotineTypes[]" id="sheesha" value="Sheesha"
                        @checked(in_array('Sheesha', $setNicotineTypes))>
                    <label class="checkbox_btn" for="sheesha"> シーシャ</label>
                </div>

                <div class="form_field">
                    <input class="checkbox" type="checkbox" name="setNicotineTypes[]" id="chewing"
                        value="Smokeless (chewing, inhalers, snusing, etc.)" @checked(in_array('Smokeless (chewing, inhalers, snusing, etc.)', $setNicotineTypes))>
                    <label class="checkbox_btn" for="chewing"> 無煙（噛みタバコ、吸入器、スヌースなど）</label>
                </div>
            </div>
            <div class="form_field button_wrap">
                <button type="button" class="button" name="btnSubmit" id="btnSubmit">次へ</button>
            </div>
        </form>
    </div>
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